提起胸痛、胸闷，我们能考虑到的一般是肋间神经痛、胸膜炎、心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层等疾病，尤其是心绞痛更是我们首先考虑的，然而除此之外还有一些内分泌疾病造成的心肌的损伤，也会出现心脏方面的症状，容易扰乱诊断时的思路。
近段时间我们科即收治了一例胸痛、胸闷的病人，让我们来看看此病例。
患者信息及入院检查
患者老年女性，因「活动后憋喘、咳嗽 5 天，胸痛、胸闷 8 小时」入院。
现病史：患者 5 天前无明显诱因出现活动后憋喘，轻微走动即可诱发憋喘，偶有咳嗽、咳痰，无心前区疼痛、心悸等，患者遂就诊于山东省立医院。心脏彩色多普勒：升主动脉钙化。心电图：ST-T 改变。给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详）。
8 小时前患者无明显诱因感胸闷、胸骨后压痛，胸痛症状轻微，不伴有压榨样疼痛，疼痛持续不缓解，伴有心悸，无意识障碍、头晕、头痛；无盗汗、乏力；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。患者自发病以来，饮食可、睡眠差、二便正常。
既往史：高血压病史多年，血压最高达 200 mmHg，平素未系统服用药物，血压控制情况不详。颈椎病病史多年，左侧股骨头置换 5 年，失眠 3 个月余。否认其它慢性病史。否认外伤史等。
个人史及家族史无异常。
查体：T 36.3 ℃，P 78 次/分， R 16 次/分， BP 162/92 mmHg。
甲状腺 I 度肿大、质韧，对称，未触及明显结节，未闻及明显血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无局部隆起，心尖搏动不明显，未触及心前区震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，叩诊正常，心率 78 次/分，律齐，心音有力，A2 > P2，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，周围血管征阴性，无脉搏短绌，桡动脉弹性差。
腹平坦，腹壁软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾脏及腹部包块未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
入院后查心电图：窦性心律， I、aVL、V4、V5、V6ST 段轻度下移。
急查胸部 CT：右肺中叶及左肺上叶舌段炎症、纤维灶；主、冠状动脉钙化。心影略大，建议进一步检查甲状腺。
胸部 CT 结果
图源：作者提供
心梗三联：高敏肌钙蛋白：0.209（参考范围 0 ~ 0.1）ng/mL。
心梗三联结果
图源：作者提供
入院诊断：1. 急性冠脉综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病；2. 高血压病 3 级（极高危）；3. 肺炎；4. 颈椎病。
分析与初步治疗
病例介绍到这里，我们可以从该病人身上提取到以下的信息：
（1）5 天前有突然的咳嗽和憋喘，可能存在呼吸道感染的情况；
（2）突发胸痛、胸闷，急查的心电图有极品虎王官网 ST 段的下移，且心梗三联中高敏肌钙蛋白升高；
（3）胸部 CT 排除了胸膜炎、肋骨骨折等疾病；
（4）患者长期失眠；
（5）甲状腺可能存在问题。
以上的这些信息高度的提示我们，患者不排除存在急性非 ST 段抬高型心肌梗死的可能。
不过还有几个疑问点是：患者虽有高敏肌钙蛋白的升高，但是胸痛、胸闷症状并不是非常严重，而且心脏彩超也没有明显的室壁运动不良。
基于以上分析，我们暂针对急性冠脉综合征给予患者拜阿司匹林、波立维双联抗血小板治疗，同时给予瑞舒伐他汀钙片降脂、稳定斑块，给予倍他乐克缓释片降低心肌耗氧量、缬沙坦控制血压、改善心肌重构、单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠脉等治疗。
同时我们采取了动态观察策略，一但出现症状加重和心电图的变化，即行冠状动脉造影检查。
还有一个我们需要注意的点是患者的胸部 CT 提示甲状腺的问题，不过只能等第二天检验结果的回报了。同时我们常规予以保护胃粘膜、控制感染、营养心肌、以及活血化瘀等药物，令我们惊喜的是患者症状很快消失了。
症状「复发」，发作时「燥热、手指抖动」
第二天恰好是我查房，刚来到科里，夜班值班大夫就跟我说：
「昨天夜间 11 点左右那个胸痛的病人又疼起来了，而且平躺不下，我当时过去看她，很痛苦的样子，立即给病人复查了心电图仍然是那几个导联的轻度下移，复查了心梗三联，同时给病人吸氧、舌下含服硝酸甘油片，也就过了我10 多分钟吧，病人症状就好了，后来心梗三联也回报仍然高一点，没有太大变化。」
夜班医生复查心梗三联结果
图源：作者提供
我答道：「含服硝酸甘油管用，看来极有可能是急性冠脉综合征了。」
夜班大夫又说：「不过病人症状发作时有全身燥热，而且心律快，血压升高，而且两个手指抖动的厉害，真是没见过这样的病人。」
听了夜班大夫的交班，我对这个病人格外的注意了，手抖的症状是冠心病不会有的。先安排病人去查了甲状腺彩超，彩超提示：甲状腺结节（TI-RADS 极品虎王在哪里可买到 分级 3 级），桥本甲状腺炎。
然后我又与病人认真的沟通了一遍，仔细了解了她的发病情况，这次与她交流我又获取了一些新的信息，原来病人近 3 个月来，时常疲乏无力，而且会有烦躁汗出、不想吃饭、失眠，最近有眼睛的胀痛。
患者虽也有胸闷的症状，不过胸闷往往在烦躁时发作，与劳累并没有关系。患者的体重没有明显变化，没有其他明显的症状了。患者自诉：「昨日夜间也是先出现了燥热汗出后，出现胸痛、胸闷的发作。」
真的是急性冠脉综合征吗？
查完房后我一直在仔细的思考着病人的每一个细节，患者有胸痛、胸闷，心电图有 ST 段的下移，且心梗三联中高敏肌钙蛋白升高，像急性冠脉综合征，但又不像急性冠脉综合征，患者既没有持续性胸痛、胸闷，也没有劳累诱发，心脏彩超也不支持。
隐约中感觉到一个内分泌疾病：即甲状腺功能亢进症，可是病人的甲状腺彩超报的是桥本甲状腺炎，大部分桥本甲状腺炎最终的结局应该是甲减，越想头越大。
我一遍一遍的刷着病人的化验结果，急切的想弄明白是什么疾病给病人带来痛苦，在等待的煎熬中终于等来了化验的结果，患者复查的心肌酶、心梗三联都是正常的。
心肌酶、心梗三联结果
图源：作者提供
同时回报的肝功能、肾功能、凝血五项、血糖、糖化血红蛋白、大小便正常。凝血五项是正常的也就不考虑肺栓塞和主动脉夹层了。
患者的甲状腺功能五项和 TRAb 显示自身免疫性甲状腺炎，但是彩超只报告了桥本甲状腺炎，说明甲状腺弥漫性炎症比较明显，综合考虑病人是 Graves 病合并桥本甲状腺炎引起的甲状腺功能亢进症。
甲功结果
图源：作者提供
从患者的心肌酶及心梗三项的回报结果来看，急性冠脉综合征的可能性比极品虎王多少钱一盒较小了，患者出现胸痛、胸闷，极有可能是过量的甲状腺激素作用于心脏的缘故。
甲状腺激素对心脏的作用主要通过 3 个方面：（1）增强心脏 β 受体对儿茶酚胺的敏感性；（2）直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用；（3）继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。
上述作用则导致患者出现心动过速、心脏排出量增加、心房颤动和心力衰竭。由于患者心肌耗氧量增加，患者则会出现胸痛、胸闷的症状。
当然患者是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心绞痛，需要后期做个冠脉造影或者冠状动脉 CTA 了，不过由于病人甲亢，应尽量减少碘摄入量，因此只能等患者甲状腺功能恢复正常后才可以。
治疗与预后
通过对该病人的分析，我们修正了患者的诊断为：1. 甲状腺功能亢进症 Grves 病，桥本甲状腺炎；2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病？3. 高血压病 3 级（极高危）；4. 肺炎；5. 甲状腺结节；6. 颈椎病。
同时给患者调整了治疗方案，给予加用了抗甲状腺药物甲巯咪唑 10 mg tid，同时给予停用了波立维，但依然保留了拜阿司匹林及单硝酸异山梨酯缓释片。
患者继续住院了 12 天，住院 1 周后患者发作胸痛、胸闷的次数明显减少，至出院前患者基本未在发作胸痛、胸闷，而且疲乏无力、烦躁汗出、失眠、眼睛胀痛的症状也明显缓解。复查甲功五项中游离 T4，也有所下降。
复查甲功结果
图源：作者提供
我们最终交待患者出院后 1 周复查甲状腺功能、肝功能、血常规，以及视病情行冠状动脉造影检查。
总结与反思
回过头来看这个病例还是挺有意思的，患者胸痛、胸闷，一开始我们先考虑急性冠脉综合征，一度我们曾想给她做冠脉造影检查。
但是患者胸痛、胸闷症状的背后又隐藏了「失眠」、「燥热」、「 手抖」等症状，我们也考虑到了患者甲亢的可能，但是限于当时检查结果尚未完全回报，没办法把所有的症状串联起来，导致了一开始诊断的偏颇，不过最终结果是挺好的，我们找到了患者的病因。
医生诊病本就是抽丝剥茧的过程，诊疗中的细节至关重要，一个细节的误判就会南辕北辙。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
题图 | 站酷海洛
